為進一步發揮職工基本醫療保險統籌共濟功能，切實減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔，按照國務院和省政府統一部署，結合我市實際，我市印發了《淮安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），現對有關內容解讀如下。

一、淮安建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制的政策背景

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》作出的重大決策部署。2021年4月和12月，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）先后出臺，主要要求是通過增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍、實行個人賬戶家庭共濟等措施，來進一步建立健全門診共濟保障機制。國家《指導意見》和江蘇省《實施意見》同時對建立健全職工醫保門診共濟保障機制提出了時限要求。

二、淮安《實施辦法》貫徹落實國家和省要求的時間安排

為貫徹落實國家及省政府關于門診共濟保障指導意見的工作部署，市政府辦公室正式印發了《淮安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》，將于2023年1月1日起實施，并于2023年底前完成改革任務，2024年起全面實施。

三、淮安健立職工醫保門診共濟保障機制的主要內容

（一）建立職工醫保普通門診費用統籌制度

職工基本醫療保險參保人員，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由基本醫保統籌基金按照規定比例支付。在一個自然年度內，普通門診合規醫療費起付標準為600元，最高支付限額為6000元，門診與住院不共用支付限額。一級及以下、二級、三級定點醫療機構的支付比例分別為70%、65%、60%，退休人員分別增加5個百分點。

（二）改進個人賬戶計入辦法

自2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到根據意見實施改革當年淮安市基本養老金平均水平的2.5%。未領取養老金的靈活就業人員，個人賬戶劃撥標準不變。參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從退休次月起為其變更個人賬戶計入比例。

（三）調整優化個人賬戶支付范圍

自2023年1月1日起，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。改革后，將依據省規定建立個人賬戶家庭共濟機制，在三個方面實現家庭成員間的共濟：一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；三是可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費?！秾嵤┺k法》同時規定個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（四）增強門診共濟的可及性便利性

改革后，參保職工可以按照相應規定在醫保定點醫藥機構享受相應的門診保障待遇。依托省處方流轉平臺，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

（五）調整完善門診特殊病政策

執行全省職工醫保門診慢性病、特殊病制度，統一門診特殊病種范圍。對未納入全省門診特殊病病種范圍的，繼續執行我市現行門診特殊病待遇政策。對門診統籌后待遇水平高于現有門診特殊病保障水平的門診特殊病種，過渡到按門診統籌保障。

總之，通過新的制度功能轉換，將單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，達到共濟保障、提升管理效能的制度結果。

下一步，市醫療保障局會同市財政局等部門，進一步結合我市實際，抓好政策的落地實施，分類保障、分步實施，妥善處理好改革前后的政策銜接，進一步優化職工醫?；鸾Y構，完善個人賬戶管理機制，增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?，嚴格按照市委、市政府的要求，健全工作機制，強化組織領導，確保政策平穩有序落實落地，按期完成各項任務。